仲裁反請求申請書（樣本）

反請求人（被申請人）：

被反請求人（申請人）：

（注：1、如果反請求人或被反請求人是自然人，要寫明：姓名、性別、民族、出生年月、公民身份號碼、戶籍住址、聯系地址、聯系電話；

2、如果反請求人或被反請求人是法人或其他組織，要寫明：名稱、法定代表人或負責人及其職務、工商登記住所、聯系地址、聯系電話及聯系人）

仲裁反請求：

1、裁決……

2、……

3、裁決仲裁費用（含保全費、鑒定費）由被反請求人承擔。

（注：仲裁反請求要明確。比如請求支付利息，要寫明“裁決被反請求人向反請求人支付逾期付款利息（從XXXX年X月X日起至實際支付之日止，按人民銀行同期貸款利率（或者按合同約定日萬分之五等等）計算，暫計至XXXX年X月X日為XXXX元））

事實理由：

反請求人與被反請求人之間的XXXX糾紛一案，業已經貴會受理，案號為：天仲受字（201X）第XX號，現反請求人向貴會提出反請求。

（注：寫明糾紛發生的緣由）

    根據《XXXXX合同》中約定的仲裁條款（第XX條），特向貴會申請仲裁，望裁如所請。

     此致                             

天水仲裁委員會             

                                                                                                                                                                                                                                  反請求人：（簽字、捺印、蓋章）

                                                                                                                                                                                                                                   年    月    日