授權委托書(個人)

授  權  委  托  書

委托人：

姓名：                 性別：          年齡：          

住址：                                               

工作單位：                                         

電話：                                                                        郵編：                                                                                                    

現委托下列受托人在本人與                                                                           關于                                                                             糾紛一案中，作為我方仲裁代理人。

受委托人：

姓名：                 性別：        年齡：      

            住址：                                                       

           工作單位：                                                  

           聯系電話：                             郵編：                              

代理權限為：1、

            2、

            3、

        姓名：                 性別：        年齡：      

        住址：                                                         

        工作單位：                                                    

        聯系電話：                                  郵編：                                   

代理權限為：1、

            2、

            3、

委托人：  

  年    月    日

注：1、此書一式兩份，一份由委托人交由受委托人遞交天水仲裁委員會。

2、如委托2名或以上受委托人，只能有一名特別授權受委托人。

3、特別授權的，一般應注明權限：代為承認、放棄、變更仲裁請求；提起反請求；參加調解；接受和解。